Et slikt avvik kan koste liv om det går galt

Når 59 tabletter av det sterke smertestillende legemiddelet OxyNorm forsvinner fra et kommunalt sykehjem, er det en sak som ikke bare er alvorlig, men som potensielt kan bety at et opioid nært beslektet både morfin og heroin er i hender det absolutt ikke skal være.

Saken fra sykehjemmet i Saltdal, der kommunen nå har levert anmeldelse til politiet, stiller et ubehagelig men samtidig nødvendig spørsmål. Er kontrollen med vanedannende medisiner god nok?

Til tross for strenge regler og rutiner, skjer det altfor ofte at morfinpreparater kommer på avveie. OxyNorm, som er nært beslektet med både morfin og heroin, har et høyt misbrukspotensial. Når slike medisiner ikke lenger kan gjøres rede for, er det ikke bare et internt avvik. Det er en regelrett trussel mot folks liv og helse.

Tar man en for høy dose, er dette absolutt et livsfarlig preparat. Det er med god grunn at kontrollen over disse stoffene er veldig streng.

I dette tilfellet kan det ha vært snakk om en feil i forbindelse med destruksjon av medisiner. Men det finnes ingen sikker dokumentasjon. Når et slikt scenario i det hele tatt er mulig, må det stilles spørsmål ved systemene som skal sikre medisinhåndteringen i norske institusjoner.

Hvorfor ble ikke innholdet i medisinkassen kontrollert før den ble sendt til destruksjon? Og hvordan kan 59 tabletter bare "forsvinne" uten at noen sitter igjen med et klart ansvar?

Dette er ikke en enkelthendelse. Det finnes flere lignende eksempler fra både sykehus og kommunale institusjoner landet over. Det er et tegn på at kontrollrutinene ikke er robuste nok, og at dagens system i for stor grad baserer seg på tillit og manuelle rutiner som svikter.

Det bør være et krav om at all håndtering av sterkt vanedannende medikamenter dokumenteres digitalt, i sanntid.